Ψυχοθεραπεία: η αποτελεσματικότητα της ψυχοθεραπείας

Η ψυχολογική θεραπευτική αντιμετώπιση 

Η πλέον γνωστή μορφή ψυχολογικής θεραπευτικής αντιμετώπισης είναι η ψυχοθεραπεία. Πρόκειται για μια ετερογενή μορφή θεραπείας με πολλές κατευθύνσεις και θεωρητικά μοντέλα που έχουν πολλές διαφορές μεταξύ τους. Στις σημαντικές διαφορές περιλαμβάνεται και ο στόχος των διαφόρων ψυχοθεραπειών. Στις περισσότερες, η μείωση των συμπτωμάτων είναι από επιθυμητή έως αυτοσκοπός, ενώ, σε ορισμένες, πρωταρχικός στόχος είναι η αυτογνωσία. Τώρα πλέον, υπάρχουν και ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις μέσω διαδικτύου, τηλεφώνου κ.τ.λ. Όλοι οι ανωτέρω παράγοντες καθιστούν πολύ δύσκολη τη δημιουργία ενός ενιαίου ορισμού της ψυχοθεραπείας, ιδιαίτερα με βάση την κλασσική θεώρηση.

Ένας άλλος πόλος διαφωνίας στο χώρο της ψυχοθεραπείας είναι κατά πόσο αυτή μπορεί να εξομοιωθεί/συγκριθεί με την κλασσική ιατρική παρέμβαση η οποία αποσκοπεί στη βελτίωση των συμπτωμάτων, βάσει μίας διάγνωσης και ενός προκαθορισμένου θεραπευτικού πρωτοκόλλου. Στην κλασσική ιατρική παρέμβαση, το σημαντικό είναι η τεχνική και όχι ο θεράπων ως άτομο ή η σχέση του με τον ασθενή. Συχνά, αυτό αποτελεί και μία διαχωριστική γραμμή ανάμεσα στις διάφορες ψυχοθεραπευτικές κατευθύνσεις, καθώς οι συμπεριφορικού και γνωσιακού τύπου ψυχοθεραπείες είναι πολύ συχνότερα αποδεκτές από την εμπειρικά τεκμηριωμένη ιατρική έρευνα, συγκρινόμενες άμεσα με τη φαρμακευτική αντιμετώπιση. Αντίθετα, οι ψυχοδυναμικές ψυχοθεραπείες αντιμετωπίζουν δυσκολίες στην εκπλήρωση των κριτηρίων εκείνων που θα τις χαρακτήριζαν ως εμπειρικά τεκμηριωμένες. Αυτό οφείλεται κυρίως στη διαφορετική αντίληψη της ψυχοδυναμικής προσέγγισης, σε σχέση με τις φυσικές επιστήμες, για το αν το σύμπτωμα είναι κάτι που απλά πρέπει να εξαλειφθεί ή μία κλειστή επιστολή που πρέπει να μελετηθεί και να κατανοηθεί και, τέλος, για το αν η εξάλειψή του αποτελεί το μοναδικό κριτήριο της ψυχικής υγείας. Γνωρίζουμε, όμως, πως οι παράγοντες που συνδέονται με μία θετική έκβαση δεν είναι απαραίτητα και θεραπευτικοί. Όταν όμως η κυρίαρχη ψυχιατρική άποψη θεωρεί τις ψυχικές ασθένειες, σε μεγάλο βαθμό, ως ανίατες, τότε η μείωση των συμπτωμάτων θεωρείται πως αποτελεί επαρκή στόχο.

Όμως, οι επικριτικές φωνές απέναντι στη χρησιμοποίηση του ιατρικού μοντέλου στην ψυχολογική έρευνα είναι πολλές, ακόμα και στο χώρο των συμπεριφορικών και γνωσιακών θεραπειών.

  

Ψυχοθεραπεία

Η αποτελεσματικότητα της ψυχοθεραπείας

 Όλα τα ερευνητικά ευρήματα καταδεικνύουν, μέχρι στιγμής, με τρόπο αδιαμφισβήτητο πως η ψυχοθεραπεία είναι ένας αποτελεσματικός τύπος θεραπευτικής παρέμβασης. Τα αποτελέσματά της συγκρίθηκαν με αυτά του συνδυασμού ψυχοθεραπείας με φαρμακευτική αγωγή ή με την αυτόματη ίαση ατόμων σε λίστα αναμονής για θεραπεία. Ο μέσος δείκτης αποτελεσματικότητάς της δείχνει πως ο μέσος ασθενής, μετά την ολοκλήρωση της ψυχοθεραπείας του, αισθάνεται καλύτερα σε σχέση με το 80% των ασθενών της ίδιας ομάδας πληθυσμού χωρίς θεραπεία, αποτέλεσμα καλύτερο από αυτό πολλών άλλων ιατρικών παρεμβάσεων.

 Ένα παράδοξο εύρημα της ψυχοθεραπευτικής έρευνας είναι πως τα αποτελέσματα των διαφόρων ψυχοθεραπειών είναι σχεδόν ισότιμα, παρά τη διαφορετική τους μέθοδο. H διαπίστωση του ιατρικού μοντέλου πως ορισμένες θεραπείες είναι αποτελεσματικότερες κάποιων άλλων οφείλεται στο ότι χρησιμοποιούν τεχνικές που είναι μετρήσιμες με τη μεθοδολογία του μοντέλου αυτού και οι οποίες δεν υφίστανται σε άλλα είδη ψυχοθεραπείας. Υπάρχουν, επίσης, έρευνες που καταδεικνύουν πως η όποια υπεροχή των γνωσιακών και συμπεριφορικών θεραπειών οφείλεται συχνά σε μεθοδολογικά λάθη ή σε μεροληψία των ερευνητών.

  

Η αποτελεσματικότητα της ψυχοθεραπείας

Η σημασία της θεραπευτικής σχέσης και οι ψυχολογικές πλευρές της φαρμακευτικής αγωγής

Ο διάλογος, ως μέσο διερεύνησης και θεραπείας, αποτελεί ίσως την αρχαιότερη ιατρική πράξη και βασικό εργαλείο της ψυχιατρικής εδώ και πολλά χρόνια. Οι έρευνες της εξελικτικής ψυχολογίας δείχνουν με τρόπο αδιαμφισβήτητο πως ένα μεγάλο μέρος των προβλημάτων των παιδιών, ιδιαίτερα μικρών ηλικιών, πυροδοτούνται από την προβληματική της μητέρας, την ποιότητα της σχέσης των γονιών ή τη γενικότερη οικογενειακή κατάσταση. Αυτό σημαίνει πως η χρήση ενός θεραπευτικού διαλόγου με τους γονείς αποτελεί προϋπόθεση για την αντιμετώπιση των προβλημάτων ενός μικρού παιδιού. Το ίδιο ισχύει και για παιδιά προεφηβικής και εφηβικής ηλικίας που, κάτω από την πίεση των αιτημάτων της συγκεκριμένης εξελικτικής περιόδου, μπορεί να εμφανίσουν μία ζοφερή κλινική εικόνα που να αφορά στη σχέση τους με το σώμα τους, τη διάθεση, τις διαπροσωπικές τους σχέσεις κ.τ.λ. και που μπορεί να εκληφθεί ως κάποιου είδους ψυχική διαταραχή η άρση της οποίας δεν απαιτεί τίποτα περισσότερο από μία καλή θεραπευτική σχέση και έναν ποιοτικό θεραπευτικό διάλογο.

Η έλλειψη της δέουσας βαρύτητας για τη σημασία της διαπροσωπικής, αν μη τι άλλο, σχέσης ανάμεσα σε θεράποντα ιατρό και θεραπευόμενο, ακόμα και όταν η θεραπευτική επιλογή είναι φαρμακευτική, ανάγει το θέμα της ψυχικής νόσου σε πρόβλημα αμιγώς βιολογικό, δηλαδή ως αποτέλεσμα μιας βιοχημικής αναρχίας του εγκεφάλου, αποκόπτοντας το άτομο από τον περίγυρό του. Η ταύτιση του ανθρώπου με το σώμα του αποτελεί προσέγγιση που στην ουσία αγνοεί τον άνθρωπο ως υποκείμενο με προσωπική ιστορία, σχέσεις, συναισθήματα, λόγο, όνειρα, επιδιώξεις και υπαρξιακούς προβληματισμούς που παίζουν καθοριστικό ρόλο στη διαμόρφωση της ψυχικής του ισορροπίας. Μία ψυχιατρική προσέγγιση, που αρκείται στη μελέτη της εγκεφαλικής λειτουργίας, ποτέ δε θα μπορέσει να δημιουργήσει ένα ολοκληρωμένο μοντέλο λειτουργίας του ανθρώπινου ψυχισμού που συνεκτιμά τη δυναμική αλληλεπίδραση φαινομένων όπως η συνείδηση, το συναίσθημα, το βίωμα, η κινητοποίηση, η ρύθμιση, η εκπροσώπηση, η γνώση, ο λόγος και η βούληση.

Ο ανθρώπινος εγκέφαλος αναπτύσσεται μέσα σε ένα πλαίσιο διαπροσωπικών σχέσεων που δρουν καθοριστικά στη διαμόρφωση της δομής του και ένα μεγάλο μέρος της δομικής λειτουργίας του αναπτύσσεται μετά τη γέννηση, γεγονός που επιβεβαιώνει τη σημαντική επιρροή των περιβαλλοντικών παραγόντων. Η έρευνα για την επίδραση της ψυχοθεραπείας στην εγκεφαλική λειτουργία έχει καταδείξει μεταβολές παρόμοιες αυτών που συμβαίνουν και στην περίπτωση μιας φαρμακευτικής αντιμετώπισης. Νευρολόγοι, όπως οι Damasio, Berthoz κ.ά., κατάφεραν να εξηγήσουν τον τρόπο με τον οποίο η ψυχική καταπόνηση επηρεάζει τον εγκέφαλο, προκαλώντας μεταβολές στη χημική του ισορροπία που με τη σειρά τους μπορούν να οδηγήσουν σε αποκλίνουσες συμπεριφορές. Η πρόταση των συγκεκριμένων ερευνητών, για την αντιμετώπιση τέτοιου είδους προβλημάτων, είναι η λήψη μέτρων μείωσης ή εξάλειψης των αγχογόνων παραγόντων και όχι η προσπάθεια αποκατάστασης της χημικής ισορροπίας του εγκεφάλου διαμέσου της χορήγησης ψυχοφαρμάκων.

Η αξία και η σημασία της ποιότητας της διαπροσωπικής σχέσης ανάμεσα σε ασθενή και θεράποντα ιατρό προκύπτει και από τα ευρήματα πολλών ερευνών. Για παράδειγμα,  η κατάσταση ασθενών, που λαμβάνουν αντικαταθλιπτική αγωγή από ιατρούς που δεν κατάφεραν να δημιουργήσουν μία θεραπευτική συμμαχία μαζί τους, επιδεινώνεται σε αντίθεση με αυτή ασθενών που ανέπτυξαν μια θεραπευτική συμμαχία με τους θεράποντες ιατρούς τους. Οι ιατροί που δημιουργούν καλή σχέση με τους ασθενείς τους, ακόμα και όταν χορηγούν placebos (εικονικά φάρμακα), επιτυγχάνουν καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα σε σύγκριση με αυτούς που χορηγούν αντικαταθλιπτικά, χωρίς όμως να έχουν αναπτύξει καλή θεραπευτική σχέση με τους ασθενείς τους.

Ψυχική υγεία

 Ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα της φαρμακευτικής αντιμετώπισης σωματικών και ψυχιατρικών ασθενειών είναι η ελλιπής συμμόρφωση των ασθενών στις οδηγίες λήψης των φαρμάκων τους. Όσον αφορά στα ψυχοφάρμακα, αν και τις τελευταίες δεκαετίες έχουν κυκλοφορήσει πολλά νέα σκευάσματα με  λιγότερες παρενέργειες, εντούτοις ο μέσος όρος συμμόρφωσης δεν έχει μεταβληθεί, σύμφωνα με τις έρευνες των τελευταίων 30 περίπου χρόνων. Το συμπέρασμα των ερευνητών είναι πως η συμμόρφωση εξαρτάται, εκτός από τις ανεπιθύμητες ενέργειες των σκευασμάτων, τουλάχιστον εξίσου πολύ και από διάφορες στάσεις και συμπεριφορές. Η ποιότητα της σχέσης θεράποντα-θεραπευόμενου είναι και εδώ καθοριστική, όπως διαφαίνεται από τα αποτελέσματα πολλών ερευνών. Μία μέθοδος, που έχει προταθεί και που φαίνεται πως συμβάλλει στη βελτίωση της συμμόρφωσης, είναι η αποκαλούμενη «λήψη κοινής απόφασης» η οποία τονίζει τη σημασία της ενεργητικής συμμετοχής και των δύο μερών στην απόφαση επιλογής της όποιας φαρμακευτικής αγωγής. Ο ιατρός ενημερώνει ενδελεχώς και επιστημονικώς τεκμηριωμένα τον ασθενή για τα οφέλη και τις πιθανές παρενέργειες της συγκεκριμένης αγωγής ή για την ύπαρξη τυχόν άλλων εναλλακτικών αγωγών, και, αφού δοθούν όλες οι απαραίτητες εξηγήσεις και αρθούν οι όποιες επιφυλάξεις, λαμβάνεται από κοινού η απόφαση για το είδος της αγωγής που θα ακολουθηθεί.

Η ανάλυση πολλών μελετών κατέδειξε πως ο συνδυασμός  αντικαταθλιπτικής αγωγής με ψυχοθεραπεία βελτίωσε το δείκτη συμμόρφωσης. Ο συνδυασμός αντικαταθλιπτικών και γνωσιακής ψυχοθεραπείας αυξάνει την ανοχή στις παρενέργειες των αντικαταθλιπτικών και τη διάρκεια παραμονής στη θεραπεία.

 Στην περίπτωση διαταραχών προσωπικότητας, και πιο συγκεκριμένα της μεταιχμιακής, όλες οι μέχρι στιγμής έρευνες καταδεικνύουν πως τα ψυχοφάρμακα μειώνουν αρχικά μόνο συμπτώματα όπως το άγχος ή η κατάθλιψη αλλά αφήνουν ανέγγιχτη τη δομή της διαταραχής. Τονίζεται η σημασία μιας πολύπλευρης θεώρησης της φαρμακευτικής αγωγής και της προσπάθειας αλλαγής της στάσης του ασθενούς απέναντι στην ασθένεια και τις αιτίες της καθώς επηρεάζουν και τη στάση του απέναντι στην ίδια τη  φαρμακευτική αγωγή. Εάν, για παράδειγμα, ο ασθενής έχει διαπροσωπικές δυσκολίες, χρειάζεται διερεύνηση εάν αυτές οφείλονται σε κάποιο νευροψυχιατρικό πρόβλημα, π.χ. παρορμητικότητα -οπότε η θεραπευτική επιλογή θα είναι ενδεχομένως φαρμακευτική- ή σε παλινδρομικές και εξαρτητικές ανάγκες, οπότε η αντιμετώπιση θα πρέπει να είναι κυρίως ψυχοκοινωνική. Η ενημέρωση του ασθενούς για τον αποκλίνοντα τρόπο λειτουργίας του και για το θεραπευτικό στόχο ενισχύει τη θεραπευτική συμμαχία και τη συμμετοχή του στην όλη θεραπευτική προσπάθεια. Η φαρμακευτική αγωγή, σε συνδυασμό με το διασχιστικό τρόπο λειτουργίας αυτών των ασθενών, μπορεί να τους κάνει να θεωρήσουν το πρόβλημά τους ως αμιγώς βιολογικό και να μην επενδύσουν σε παράλληλες ψυχοκοινωνικού τύπου παρεμβάσεις που είναι αναντικατάστατες.

  

Ψυχοθεραπευτής

Οι οικονομικές επιπτώσεις της ψυχοθεραπείας 

Τα οικονομικά οφέλη της ψυχοθεραπείας έχουν γίνει αντικείμενο πολλών ερευνών, κυρίως σε ασθενείς με σοβαρές διαταραχές προσωπικότητας που χρειάζονται συχνή ψυχιατρική φροντίδα με ότι αυτό συνεπάγεται. Μία συγκριτική μελέτη του κόστους περίθαλψης 12 μηνών χωρίς ψυχοθεραπεία με το κόστος περίθαλψης 12 μηνών αμέσως μετά από ψυχοθεραπεία κατέδειξε ένα καθαρό κέρδος 18 000 δολαρίων για κάθε ασθενή.

Μία μεταανάλυση (αξιολόγηση ερευνών που έχουν γίνει) που περιλάμβανε την περίοδο 1984-1994, κατέδειξε πως στο 88% των μελετών αναφέρει σημαντική μείωση του κόστους περίθαλψης εξαιτίας της ψυχοθεραπείας σε ασθενείς με σοβαρή ψυχική διαταραχή ή με εξάρτηση από ουσίες.

Η διεύρυνση της πρόσβασης σε ψυχοθεραπεία στον αμερικανικό στρατό εξοικονόμησε σε διάστημα τριών ετών 200 εκατομμύρια δολάρια, λόγω μείωσης  της ψυχιατρικής νοσηλείας. Η επένδυση κάθε δολαρίου στην ψυχοθεραπεία εξοικονομούσε τέσσερα.

Σε άλλη μελέτη, η σύγκριση του κόστους περίθαλψης μεταξύ μίας μονάδας ημερήσιας ψυχιατρικής φροντίδας με ψυχαναλυτικό προσανατολισμό και μίας άλλης με κλασσικό ψυχιατρικό κατέδειξε τη σταδιακή μείωση του κόστους των λειτουργικών εξόδων της πρώτης αλλά όχι και της δεύτερης.

 

Επίλογος

Η αποτελεσματικότητα των ψυχοθεραπευτικού τύπου παρεμβάσεων χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση και τεκμηρίωση, όπως, επίσης, και αυτή της χρήσης ψυχοφαρμάκων. Η προσπάθεια αξιολόγησης και σύγκρισης της αποτελεσματικότητας αυτών των δύο σημαντικών κλινικών εργαλείων -που έχουν συνήθως εντελώς διαφορετικούς στόχους- με τις ίδιες μεθόδους τεκμηρίωσης, προκαλεί σύγχυση και οδηγεί σε λανθασμένα συμπεράσματα. Οι πιέσεις για τεκμηρίωση της αποτελεσματικότητας των ψυχοθεραπειών, και ιδιαίτερα των μακροχρόνιων, δεν ασκούνται αποκλειστικά για επιστημονικούς λόγους αλλά για τη μείωση του αυξημένου κόστους της ψυχιατρικής περίθαλψης η οποία έχει ήδη οδηγήσει σε χαοτικές και ανεπαρκώς τεκμηριωμένες ψυχοφαρμακευτικές πρακτικές που έχουν συμβάλει στην αύξηση των νοσηλειών με πιθανότητα μετατροπής των ασθενών σε χρονίως πάσχοντες.

Η συμβολή των διαφόρων ψυχοθεραπευτικών/ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων στην αντιμετώπιση πολλών ψυχοπαθολογιών, και ιδιαίτερα των σοβαρών διαταραχών προσωπικότητας, έχει αποδειχθεί καθοριστική και αναντικατάστατη. Η ψυχαναλυτική, για παράδειγμα, θεωρία και κλινική πράξη έχουν συμβάλει καθοριστικά στην κατανόηση του ανθρώπινου ψυχισμού διαμέσου εννοιών και φαινομένων, όπως το υποσυνείδητο, η μεταβίβαση, η θεραπευτική συμμαχία κ.τ.λ., και μπορούν να συνεισφέρουν περαιτέρω στην ευρύτερη κατανόηση των ευρημάτων των νευροεπιστημών για τη δημιουργία όχι μόνον ενός ακόμα πιο εξελιγμένου μοντέλου του ανθρώπινου ψυχισμού αλλά και σε μία πιο διαφοροποιημένη και αποτελεσματική χρήση των ψυχοφαρμάκων.

 

Dr. Σάββας Ν. Σαλπιστής, M.Sc., Ph.D.

Κλινικός Ψυχολόγος Πανεπιστημίου Στοκχόλμης ενηλίκων και παίδων

Διπλωματούχος Ψυχοθεραπευτής

Βασιλικού Ιατροχειρουργικού Ινστιτούτου Karolinska Στοκχόλμης

 

Για την υπηρεσία online ψυχολόγος (online συνεδρίες) κάντε κλικ ΕΔΩ

Για ραντεβού στο γραφείο του Σάββα Ν. Σαλπιστή Ph.D. κάντε κλικ ΕΔΩ

 

Ψυχολόγος Θεσσαλονίκη , Ψυχολόγοι Θεσσαλονίκη ,  Ψυχολόγος Θεσσαλονίκη κέντρο , Ψυχολόγοι Θεσσαλονίκη κέντρο , Ψυχολόγος Online , Ατομική ψυχοθεραπεία , Θεραπεία ζεύγους , Θεραπεία ζεύγους θεσσαλονίκη,  Θεραπεία παιδιών και εφήβων  , Συμβουλευτικές συνεδρίες Θεσσαλονίκη, Συμβουλευτικές συνεδρίες